Tapaturmista voi myös oppia

Facebooktwitterlinkedin

Inhimillinen virhe ei yleensä ole todellinen selitys työtapaturmalle, vaikka sillä asia usein kuitataan loppuun käsitellyksi. Jotkin tekijät työssä ja työympäristössä altistavat inhimillisille virheille. Niihin voidaan vaikuttaa.

Työhön liittyvät inhimilliset virheet heikentävät työn sujuvuutta ja aiheuttavat tarpeettomia viivästyksiä. Pahimmillaan ne voivat johtaa työtapaturmiin ja onnettomuuksiin. Tapaturmatilastojen valossa inhimillinen tekijä kytkeytyy valtaosaan työtapaturmista.

Huolellisuutta ei laiminlyödä tarkoituksella. Ihmisen kyky havaita, muistaa ja tulkita oikein eri tekijöitä on kuitenkin rajallinen. Ihminen joutuu monesti työssä tilanteisiin, joissa kaikki huomio on itse työtehtävän hoitamisessa tai työympäristössä esiintyy häiritseviä tekijöitä. Onkin tärkeää selvittää, mitkä tekijät tietyssä tilanteessa johtivat inhimilliseen virheeseen.

Kun virheille altistaneet tekijät työssä, työympäristössä ja työn organisoinnissa tunnistetaan, on mahdollista löytää konkreettisia ratkaisuehdotuksia muuttaa työoloja ja parantaa turvallisuutta.

Tutkinnassa 47 turmaa ja vaaratilannetta

Työterveyslaitoksen tutkimushankkeessa Sujuvaa työtä, vähemmän virheitä (SUJUVA) oli tavoitteena tunnistaa tekijöitä, joiden vuoksi työntekijälle sattuu vaaratilanteeseen tai tapaturmaan johtava inhimillinen virhe. Tutkimus toteutettiin Työsuojelurahaston tuella suomalaisilla työpaikoilla, joissa tehdään huolto-, kunnossapito-, varasto- ja tuotantotöitä.

SUJUVA-hankkeessa tutkittiin yhteensä 47 työtapaturmaa tai vaaratilannetta. Suurin osa tapauksista oli sellaisia, joita oli sattunut aikaisemminkin. Lisäksi noin puolessa tapauksista asiaa oli yritetty korjata jo aiemmin.

Jotta inhimilliset virheet saataisiin kuriin, on aika tehdä jotakin niitä aiheuttaville työolosuhteille.

Taustalla kiirettä ja ennakoinnin puutetta

Seuraavassa kuvaamme inhimillisten virheiden taustalla olevia tekijöitä, joita tapaturman tutkinnassa selvitetään. Tapaturmakuvaus on kuvitteellinen, mutta vastaavia tekijöitä esiintyy useissa erilaisissa työympäristöissä ja työtehtävissä toimialasta riippumatta.

Tuotantolaitoksen lähettämössä sattuu trukin ja jalankulkijan törmäys: kuormalavojen reunustamaa käytävää etenevä trukki törmää kuormalavojen takaa käytävälle astuneeseen työnjohtajaan, joka on tullut lähettämöön etsimään asiakkaan kadoksissa olevaa pakettia.

Tapaturman tutkintaa ei pidä lopettaa siinä vaiheessa, kun törmäyksen syyksi selviää inhimillinen virhe: trukinkuljettaja ei havainnut työnjohtajaa eikä työnjohtaja lähestyvää
trukkia.

Tutkinnassa saattaa selvitä yksi tai useita syitä siihen, miksi trukinkuljettaja ei havainnut työnjohtajaa:

• Trukinkuljettajan huomio oli kiinnittynyt korkeaan, leveään ja poikkeuksellisen epävakaaseen kuormaan, ja siihen, ettei se osuisi käytävää reunustaviin tavaroihin ja kaatuisi.

• Käytävää reunustaneet kuormalavat ja trukin kyydissä ollut kuorma haittasivat näkyvyyttä.

• Työnjohtajaa oli vaikea havaita, koska hän ei ollut pukeutunut huomiovärivaatetukseen. Asiakkaan puhelun saadessaan työnjohtaja oli ollut palaverissa neuvotteluhuoneessa ja lähtenyt kiireessä selvittämään asiaa lähettämöön, muistamatta hakea työtakkiaan.

• Kuljettaja luotti etuajo-oikeuteensa eikä osannut ennakoida työnjohtajan astumista käytävälle.

• Lähettämötyöntekijöillä ei ollut yhtenäistä käsitystä työpaikan sisäisistä liikennesäännöistä, esimerkiksi siitä, että myös etuajo-oikeutettua väylää ajavan kuljettajan on risteyskohdissa hiljennettävä vauhtia ja varauduttava pysähtymään tarvittaessa.

• Trukinkuljettaja oli tehnyt töitä jo kuusi tuntia ehtimättä tauolle.

Useampia syitä voi olla myös siihen, miksi työnjohtaja ei huomannut trukkia:

• Työnjohtaja jatkoi puhelua asiakkaan kanssa, vaikka oli lähettämössä.

• Työnjohtajan huomio oli täysin kiinnittynyt kadonneen paketin etsimiseen kuormalavoilla olevien tavaroiden joukosta.

• Jakeluauton lähtö oli viivästynyt jo valmiiksi, ja työnjohtajalla oli kova paine löytää kadonnut paketti nopeasti.

• Työnjohtaja oli hoitanut omien töidensä lisäksi myös sairastuneen lähettämötyöntekijän työtehtäviä ja joutunut tekemään ylipitkän ja kiireisen työvuoron.

Virheille altistavat tekijät täytyy tunnistaa

Kun virheelle altistavat tekijät työssä, työympäristössä ja työjärjestelyissä on tunnistettu, niille on mahdollista tehdä jotakin.

Sen sijaan, että trukinkuljettajaa ja työnjohtajaa vain kehotetaan olemaan jatkossa huolellisempia ja varovaisempia, on mahdollista löytää keinoja, joilla helpotetaan jalankulkijoiden havaitsemista ja estetään törmäyksiä.

• Varustetaan lähettämön sisäänkäyntiovet huomioliiveillä, jolloin ne ovat aina helposti saatavilla.

• Helpotetaan havaitsemista turvallisuusteknisillä ratkaisuilla, esimerkiksi asentamalla kupupeilejä haastavimpiin risteyksiin tai varustamalla trukit edessä kulkevalla merkkivalolla.

• Sovitaan yhteisesti, miten tulee toimia, jos siirrettävät lavat ovat huonokuntoisia tai epävakaita.

• Varataan riittävästi työntekijöitä vuoroon ja varmistetaan sairastuneiden sijaistaminen.

• Huolehditaan, että sovitut tauot pidetään eikä esimerkiksi palkitsemisjärjestelmillä kannusteta niiden pitämättä jättämiseen.

• Varmistetaan perehdyttämisellä ja asiaa palavereissa esillä pitämällä, että kaikki lähettämössä liikkuvat työntekijät ja siellä vierailevat ulkopuoliset osaavat sisäiset liikennesäännöt. Valvotaan sääntöjen noudattamista.

• Käydään yhdessä läpi sattuneita tai kuvitteellisia tapaturmaesimerkkejä ja lähettämön vaaranpaikkoja.

• Pyritään työn aikataulutuksella ja suunnittelulla poistamaan paine kiirehtiä ja tarve tehdä montaa asiaa yhtä aikaa.

Puutteet on voitava ilmoittaa helposti

SUJUVA-tutkimuskyselyn mukaan työntekijät havaitsevat työssään usein vaaratilanteita, mutta vain noin joka viides vastaaja kertoi ilmoittavansa havainnostaan aina tai melko usein.

Keskeisimpiä syitä ilmoittamatta jättämiselle olivat työläältä tuntuva ilmoitusmenettely sekä se, että vastaaja oli jo itse korjannut asian eikä nähnyt enää tarpeelliseksi ilmoittaa siitä. Lisäksi moni uskoi, että asialle ei tehtäisi mitään, vaikka siitä ilmoittaisikin.

Turvallisuushavainnot ja vaaratilanneilmoitukset ovat kuitenkin kullanarvoisia, jotta puutteet turvallisuudessa voidaan korjata ennen kuin ne aiheuttavat vahinkoja. Työntekijöille tulee tarjota helppo tapa ilmoittaa havainnoistaan.

Motivaatio ilmoittamiseen syntyy ja säilyy, kun tehdyt ilmoitukset käsitellään asianmukaisesti, niiden perusteella tehdään toimenpiteitä ja kun ilmoituksen tehnyt työntekijä saa perusteltua palautetta silloinkin, kun asialle ei voida tehdä mitään.

Sattuneita vaaratilanteita kannattaa käsitellä yhteisesti esimerkiksi viikkopalavereissa, jotta myös työtoverit voivat oppia sattuneesta. On tärkeää, että työntekijät ilmoittavat myös niistä asioista, jotka ovat jo itse korjanneet. Tiedon ansiosta vastaavat ongelmat ja tilanteiden syntyminen voidaan ehkäistä ennalta.

 

Teksti: Vuokko Puro, Henriikka Ratilainen ja Virpi Kalakoski

Kuva: ThinkStockphotos

Julkaistu Työ Terveys Turvallisuus -lehdessä 4/2015.

 

Koulutussuunnittelija Vuokko Puro, tutkimusinsinööri Henriikka Ratilainen ja erikoistutkija Virpi Kalakoski työskentelevät Työterveyslaitoksessa.

SUJUVA-hankkeen verkkosivu täällä.

Facebooktwitterlinkedin

Yksi kommentti aiheesta “Tapaturmista voi myös oppia

  1. On erittäin hyvä, että muistetaan inhimillisen virheen mahdollisuus etsimättä syyllistä ja sen sijaan etsitään tilanteeseen johtaneita tekijöitä. Jos läheltä piti -tilanteita käydään läpi tyyliin ”varovaisuutta jatkossa”, ei päästä eteenpäin tapaturmien estämisessä.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista. Pakolliset kentät on merkitty *